様式第５号（第１０条関係）

　　年　　月　　日

　取手市長　　　　　　　　　　殿

所在地（住所）
　　　　　団体名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

取手市介護予防・日常生活支援総合事業実績報告書

　　　　　　年　　月　　日付け取　発第　　号により交付決定を受けた取手市介護予防・日常生活支援総合事業補助金に係る事業を完了した（中止した・廃止した）ので，取手市介護予防・日常生活支援総合事業補助金交付要綱第１０条の規定により，下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

１　団体名

２　添付書類
（１）実施内容報告書
（２）収支決算書

実施内容報告書

事業名	
	
実施時期	年　　月　　日～　　年　　月　　日	
実施場所	
	
実施内容	

	
今後の継続実施予定	

収　支　決　算　書

１　収　　入
（単位：円）
科　目	決　算　額	積算内訳	

			
			
合　計			

２　支　　出
（単位：円）
科　目	決　算　額	積算内訳	

			

			

			

			
合　計			
（添付書類）領収書の写し，チラシ等事業内容が分かるもの