様式第７号（第１２条関係）

　　年　　月　　日　

取手市長　　　　　　　　殿

　所在地（住所）　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

取手市介護予防・日常生活支援総合事業補助金交付請求書

　　　　　　年　　月　　日付け取　　発第　　号により交付決定を受けた取手市介護予防・日常生活支援総合事業補助金について，取手市介護予防・日常生活支援総合事業補助金交付要綱第１２条第１項の規定により，下記のとおり請求します。

記

１　交付確定額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　概算払受領済額　　　　　　　　　　　　　円

３　今回請求額　　　　　　　　　　　　　　　円

４　振込先
金融機関名	本店・支店	
口座種別	当座 ・ 普通	口座番号								
フリガナ		
口座名義人