様式第１号（第７条関係）

　　年　　月　　日

　取手市長　　　　　　　　　　殿

所在地（住所）
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

取手市介護予防・日常生活支援総合事業補助金交付申請書

　取手市介護予防・日常生活支援総合事業補助金の交付を受けたいので，取手市介護予防・日常生活支援総合事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により，下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
（１）団体概要書
（２）事業計画書（地域介護予防活動支援事業にあっては，活動計画書）
（３）収支予算書
（４）規則，定款，規約，会則その他これに準ずるものの写し
（５）団体の構成員の名簿
（６）前年度の活動報告書及び収支決算書の写し（補助対象事業の開始年度に設立された団体を除く。）
（７）その他市長が必要と認める資料

団　体　概　要　書

１　団体名	
	
２　団体の所在地	〒　　　－

３　代表者氏名	ふりがな	
		
４　設立年月日	年　　　月　　　日	
５　構成員の人数	人（うち役員　　　　人）	
６　団体の目的		
７　主な活動内容		
８　主な活動実績		
９　主な活動場所	取手市	
１０　担当者氏名
　　　連絡先	ふりがな	
	氏　名
（役職　　　　　　　　　　）	
	住　所　〒　　　－

	電話番号
FAX	
	E-mail	

事　業　計　画　書

１　事業名	
	
２　事業の概要	①	事業の目的，方針等

	
	②	サービス名，内容等

	
	③	実施する事業の内容
（課題解決の方法，実施体制，参加予定者，実施場所等）

	
	④	事業のスケジュール
（事業予定期間　　年　　月　　日から年　　月　　日まで）

	
３　事業完了後の取組予定	

４　その他	（他団体とのネットワークによる推進体制等）

	

活動計画書

月	日	時間	活動内容	備考	
４月					
５月					
６月					
７月					
８月					
９月					
１０月					
１１月					
１２月					
１月					
２月					
３月					

備考
１　地域介護予防活動支援事業に係る申請の場合は，事業計画書に代えて，この活動計画書を提出するものとする。
２　この様式により難いときには，適宜補正して使用することができる。

収　支　予　算　書

１　収　　入
（単位：円）
科　目	予　算　額	積算内訳	

			
			
合　計			

２　支　　出
（単位：円）
科　目	予　算　額	積算内訳	

			

			

			

			
合　計