様式第３号（第９条関係）

　　年　　月　　日

　取手市長　　　　　　　　　　殿

所在地（住所）
　　　　　団体名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

取手市介護予防・日常生活支援総合事業変更（中止・廃止）承認申請書

　　　　　　年　　月　　日付け取　発第　　号により補助金の交付決定を受けた取手市介護予防・日常生活支援総合事業について，下記のとおり変更（中止・廃止）したいので，取手市介護予防・日常生活支援総合事業補助金交付要綱第９条第１項の規定により，関係書類を添えて申請します。

記

１　変更交付申請額
（１）変更交付申請額　　　　　　　　金　　　　　　円
（２）既申請額　　　　　　　　　　　金　　　　　　円
（３）差引追加（減額）交付申請額　　金　　　　　　円

２　変更（中止・廃止）の理由

３　添付書類